Función Tiroidea y riesgo de fibrilación auricular

04 AGO 09 Estudio Rotterdam Función tiroidea y riesgo de fibrilación auricular Entre las personas con función tiroidea en límites normales hay un subgrupo que puede tener mayor riesgo de fibrilación auricular, que son los que tienen mayor función tiroidea. Dres. Jan Heeringa, E. H. Hoogendoorn, W. M. van der Deure,Albert Hofman, R. P. Peeters, C. J. Hop,MArch Intern Med. 2008;168(20) :2219-2224 La fibrilación auricular es la arritmia cardíaca más común en los ancianos. La prevalencia y la incidencia aumentan con la edad. La enfermedad se asocia con mayor riesgo de accidente cerebrovascular, embolismo periférico y mortalidad. El tratamiento de la fibrilación auricular no está libre de riesgos, como lo evidencia el mayor riesgo de sangrado y la proarritmia. Por lo tanto, es preferible la prevención de la fibrilación auricular, lo que indica la necesidad de conocer los factores de riesgo que favorecen su aparición.Un factor de riesgo bien conocido de fibrilación auricular es el hipertiroidismo manifiesto pero el hipertiroidismo subclínico, definido por un nivel de TSH por debajo de lo normal con niveles de tiroxina libre (T4 libre) dentro de los límites normales, también es un predictor de fibrilación auricular. Una investigación poblacional reciente, de sección cruzada, comprobó que la concentración de T4 libre sérica se asoció independientemente con la fibrilación auricular en personas eutiroideas con niveles de TSH sérica en límites normales. Los autores hicieron un estudio prospectivo de cómo influyen los parámetros de la función tiroidea en el desarrollo de fibrilación auricular en personas eutiroideas. El trabajo es parte del Rotterdam Study, de base poblacional, en el cual es evaluó la ocurrencia y la progresión de los factores de riesgo de enfermedad crónica en la ancianidad. Las principales áreas de interés del estudio Rotterdam fueron los problemas neurogeriátricos, cardiovasculares, locomotores y oftálmicos.MétodosSe estudió la asociación entre los niveles de hormona estimulante del tiroides (TSH) y la fibrilación auricular de 1.425 sujetos con TSH normal (0,4-4,0 mU/L) y sin fibrilación auricular. Del total de participantes, en 1.177 de ese grupo también se estudió la asociación entre los niveles de tiroxina libre dentro de los límites normales (0,86 ng/dL; para convertir a picomoles/L, multiplicar por 12,871) y la fibrilación auricular. Durante un seguimiento de una media de 8 años, aparecieron 105 casos nuevos de fibrilación auricular.La relación de riesgo (RR) fue calculada utilizando los modelos de riesgo proporcional Cox luego de los ajustes por edad, sexo, estado actual de consumo de cigarrillos, antecedentes de tabaquismo, índice de masa corporal, presión arterial sistólica, hipertensión, antecedente de infarto de miocardio, presencia de insuficiencia cardíaca, hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma, diabetes mellitus y colesterolemia. ResultadosEl riesgo de fibrilación auricular se asoció con el nivel de TSH. La RR multivariada fue 1,94 (cuartilo más bajo vs. cuartilo más elevado). El nivel ajustado multivariado de tiroxina libre mostró una asociación gradual con el riesgo de fibrilación auricular (RR, 1,62; cuartilo más elevado vs. cuartilo más bajo).ComentariosLos autores sostienen que estos hallazgos corresponden al primer estudio prospectivo poblacional sobre la asociación entre la función tiroidea normal y el riesgo de fibrilación auricular. Se comprobó que los participantes con niveles de TSH en el cuartilo más bajo de los límites normales tenían duplicado el riesgo de fibrilación auricular comparado con aquellos ubicados en el cuartilo más elevado. Por otra parte, se comprobó que la asociación entre los niveles de T4 libre y el riesgo de fibrilación auricular era de carácter gradual. El hipertiroidismo es un factor de riesgo bien conocido de fibrilación auricular pero también el hipertiroidismo subclínico ha sido identificado como una condición causante de la misma arritmia. Un estudio de sección cruzada publicado recientemente reveló que en personas eutiroideas la T4 libre estaba asociada con la fibrilación auricular, no así el nivel de TSH.En la presente investigación, los autores comprobaron que, dentro de los límites del eutiroidismo, los sujetos con niveles más elevados de pruebas de función tiroidea tenían mayor riesgo de fibrilación auricular que los que tenían los niveles más bajos de la normalidad. "En nuestro estudio, a diferencia de los resultados obtenidos por Gammage y col., los niveles de TSH dentro de los límites normales se asociaron claramente con riesgo de fibrilación auricular." Los niveles de T4 libre tendieron a asociarse con mayor riesgo de fibrilación auricular pero sin significación estadística. En conjunto, estos hallazgos avalan la hipótesis que dice que dentro de los límites normales de función tiroidea, la función tiroidea más elevada confiere mayor riesgo de fibrilación auricular.El nivel de T4 libre sérica está estrechamente regulado por el eje hipotálamo-hipó fisis-tiroides. La hormona tiroidea ejerce sus efectos sobre el corazón a través de tres mecanismos. La hormona tiroidea triiodotironina (T3) se une a los receptores de T3 nucleares, dando como resultado la expresión específica de genes cardíacos. Por otra parte, la T3 influye sobre la sensibilidad del sistema simpático periférico y, por último, la T3 afecta el estado hemodinámico periférico provocando mayor lleno cardíaco, con efectos sobre los patrones de contractilidad cardíaca.El exceso de hormona tiroidea causa arritmias, vasodilatació n periférica y modificación de la contractilidad cardíaca. Es probable que cada persona tenga establecido el nivel de su propia función tiroidea. Los factores genéticos representan un papel importante en el funcionamiento del eje hipotálamo-hipó fiso-tiroideo. En un estudio dinamarqués, los límites de referencia individuales para los resultados de las pruebas en un grupo de varones jóvenes sanos fueron muy cercanos, mientras que los valores de referencia referido al grupo tuvieron límites mucho más amplios. Los resultados del presente estudio indican que dentro de los límites normales de la función tiroidea, ciertas personas también tienen mayor riesgo de desarrollar fibrilación auricular.Se podría sospechar que los niveles bajos de TSH sérica tuviesen una razón extra tiroidea ya que las enfermedades graves pueden causar un descenso del nivel de TSH. Por lo tanto, las enfermedades crónicas de los ancianos que pueden causar tanto fibrilación auricular como un nivel bajo de TSH, podrían haber conducido a error sobre la asociación entre los niveles bajos de TSH y la fibrilación auricular. Pero los autores sostienen que éste no es el caso en su estudio.Primero, los participantes fueron capaces de llegar hasta nuestro centro de investigación y por lo tanto correspondían al grupo más sano de la población del Rotterdam Study.Segundo, los resultados del análisis secundario revelaron que tanto los niveles más bajos de TSH como los más elevados de T4 libre se asociaron con fibrilación auricular, indicando que el efecto es tiroideo, pues en el caso de la enfermedad grave los niveles bajos de TSH se acompañan de niveles bajos de FT4Basados en los resultados obtenidos, los autores concluyen que la función tiroidea elevada es un factor de riesgo de fibrilación auricular o que la función tiroidea baja ejerce protección contra la fibrilación auricular. Para una mejor comprensión, el hipotiroidismo nunca se asocia con fibrilación auricular, en contraste con el hipertiroidismo. Por lo tanto, los investigadores sostienen que la mejor explicación de los resultados obtenidos es que la función tiroidea en el límite superior normal se asocia con fibrilación auricular.Las fortalezas del estudio se basan en el carácter poblacional y longitudinal de la investigación, por lo cual se le pudo adjudicar un valor de evidencia a los hallazgos previos de sección cruzada. Pero, se deben mencionar algunas debilidades: la cantidad de muestras obtenidas en 2007 para determinar la T4 libre no fue similar a la cantidad de muestras obtenidas de los participantes en quienes se había hecho la determinación de TSH en 2002.La menor disponibilidad de muestras de sangre en el último tiempo podría ser el reflejo del mecanismo que las muestras séricas de los participantes que no estaban muy sanos al comenzar el estudio o que en las primeras visitas del seguimiento estaban deplecionados perteneciendo a un uso más intensivo de estudios de sección cruzada o control de casos. Una selección de participantes sanos para el análisis de T4 libre podría ser el resultado. Los autores analizaron las asociaciones de la TSH y el riesgo de fibrilación auricular en la muestra original de TSH (n = 1.426) y en la muestra para la cual el medición de T4 libre estaba también disponible (n = 1177) y concluyeron que las asociaciones fueron casi idénticas. Por lo tanto, creen que esta selección potencial no influyó sobre los resultados obtenidos. En el estudio, los autores determinaron la T4 libre como un marcador de hormona activa. Las mediciones de T3 y T3 libr4e requieren una cantidad considerable de suero, y los estudios de población tienen limitaciones al respecto.Es una creencia general que existen razones para reconsiderar los límites de normalidad de los niveles de TSH. Sin embargo, el debate más importante se ha establecido sobre el límite superior de la TSH, ya que hay tendencia a disminuir el límite superior normal a 2,5 mU/L. El límite inferior del nivel de TSH entra menos en discusión. "Nuestros datos indican que en las personas cuya función tiroidea se halla dentro de los límites normales hay un subgrupo que puede tener mayor riesgo de fibrilación auricular, que son los que tienen una función tiroidea mayor." Sin embargo, dicen, el carácter de observación del estudio impide hacer un juicio sobre la causalidad; y si la relación es causal tiene que ser determinada mediante otros estudios. Se destaca que en las poblaciones con función tiroidea normal se han hallado asociaciones de la función tiroidea con el estado óseo y la actividad física. Se sabe que la fibrilación auricular provocada por el hipertiroidismo manifiesto revierte en el 60 a 75% de los pacientes si reciben tratamiento antitiroideo apropiado. Todavía faltan investigaciones para establecer si el tratamiento con antitiroideos de pacientes con fibrilación auricular y función tiroidea normal alta también revierten al ritmo sinusal. ConclusionesLos sujetos que tienen una función tiroidea en el límite superior normal, con parámetros séricos de función tiroidea dentro de límites normales tienen un riesgo aumentado de fibrilación auricular. Estos hallazgos requieren confirmación en futuros estudios.♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna. Docente Aut. UBA. Editora Responsable Med. Interna de Intramed.Referencias1. Kannel WB, Wolf PA, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, incidence, prognosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation: population-based estimates. Am J Cardiol. 1998;82(8A): 2N-9N.2. Heeringa J, van der Kuip DA, Hofman A, et al. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J. 2006;27(8):949- 953. 3. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke. 1991;22(8):983- 988.4. Frost L, Engholm G, Johnsen S, Moller H, Henneberg EW, Husted S. 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