Medicina Nuclear Molecular

Medicina Nuclear Molecular en el estudio de la Glándula Tiroides OBJETIVO Diagnóstico de la situación, morfología, volumen (peso estimado del tejido tiroideo funcional), nodularidad y estado funcional de la glándula tiroidea. INFORMACIÓN BÁSICA Definición: obtención de imágenes de la glándula tiroidea tras la administración endovenosa de Tc-99m o la administración oral de I-131. El yodo es un precursor de la síntesis de hormonas tiroideas. La glándula tiroidea atrapa el yodo y lo concentra con un índice de hasta 100:1 en relación al plasma, incorporándolo a la hormona tiroidea (organificación). El Tc-99m es atrapado y concentrado por la glándula tiroidea, pero no es organificado ni incorporado a las hormonas tiroideas. La concentración habitualmente alta de estos trazadores en la glándula tiroidea permite una excelente apreciación de la glándula salvo en el caso de alteración de la captación o disminución intensa de la función tiroidea. INDICACIONES La gammagrafía tiroidea se utiliza de forma general para la evaluación y el estudio de la situación, morfología, volumen, nodularidad y estado funcional tiroideo. - Correlación de la estructura glandular (hiperplasia, nódulos, etc.) con la función para el diagnóstico diferencial de la enfermedad de Basedow, Plummer, adenomas tóxicos, bocio multinodular, nódulos relativamente hipocaptantes (fríos). - Valoración del volumen y funcionalidad para administración de dosis terapéuticas de I-131 en pacientes con hipertiroidismo. - Correlación de la clínica y palpación con los hallazgos gammagráficos para determinar las características funcionales de nódulos tiroideos. - Localización de tejido tiroideo ectópico (ej. sublingual) y valoración de quiste del conducto tirogloso. - Valoración del hipotiroidismo congénito o confirmación de atireosis. - Evaluación de bocios intratorácicos. - Diagnóstico diferencial de tiroiditis (incluyendo las subagudas) e hipertiroidismo facticio. - Selección de nódulos previa a la realización de BAAF. INFORMACIÓN AL PACIENTE - Información básica referente a la conveniencia y características de la evaluación. - La evaluación debe ser pospuesta en pacientes gestantes. PREPARACIÓN DEL PACIENTE Paciente en ayunas para la gammagrafía. Existen múltiples factores que influyen en la captación del radiofármaco: - Insuficiencia renal. Coriocarcinoma y mola hidatiforme (TSH-Like) Disminuyen la captación: - Hormonas tiroideas: T4 (4-6 semanas). T3 (2-3 semanas). - Antitiroideos: metimazol (Tapazol) (disponible en México) (3 días) - Preparados que contienen yodo: solución de lugol, complejos minerales y vitamínicos, algunos antitusígenos, pomadas con yodo (2-4 semanas). - Contrastes radiográficos yodados: intravenosos hidrosolubles (2-4 semanas) orales liposolubles (2 meses a un año) - Medicamentos que no contiene yodo: esteroides, perclorato, penicilina y algunos alimentos bociógenos como los rábanos. Aumentan la captación: - Déficit de yodo - Gestación - Suspensión reciente de hormonas tiroideas o antitiroideos - Fase de recuperación de tiroiditis aguda RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA Deben valorarse los siguientes datos clínicos: - Antecedentes familiares de patología tiroidea - Antecedentes personales en general - Signos y síntomas. - Datos de palpación - Posiblidad de interferencias medicamentosas (hormonas tiroideas, antitiroideos, sal yodada, medicaciones que contienen yodo, contrastes yodados, ingesta de dieta rica en yodo). - Gestación o lactancia - Estudios tiroideos previos RADIOFÁRMACOS, DOSIS Y ADMINISTRACIÓN Radiofármacos: Para la realización de los estudios gammagráficos tiroideos se utilizan habitualmente dos tipos de trazadores: - Tc-99m: Solo el 0.5-3.5% del tecnecio administrado es captado por el tiroides a los 20 minutos. Este corto semiperiodo permite administrar dosis más altas que con el yodo radiactivo y tiene la ventaja de su elevado flujo de fotones. El tecnecio es atrapado por el tiroides de forma similar al yodo pero no es organificado, lo que puede producir algunas discrepancias en los resultados gammagráficos con tecnecio y yodo en las tiroiditis crónicas y nódulos benignos o malignos. En caso de sospecha de bocio intratorácio o tiroides ectópico, es más conveniente realizar el estudio con I-131 por ser más fisiológico y tener este último un pico energético gamma más apropiado (bocio intratorácico). - Yodo-131: Administración por via oral. Es captado y organificado por el tiroides. Su desventaja es su alta dosis de radiación absorbida (1-2 rad/microCi por su emisión beta de 192 Kev), así como la alta energía de su pico principal, poco apropiado para las gammacámaras y su prolongado semiperiodo, por lo que está cada vez más en desuso. Dosis y administración: - Tc-99: 37-370 MBq (1 a 10 mCi). Vía endovenosa ajustando dosis en relación al peso. Dosis mínima en niños 10 MBq. - I-131: 1,85-3,7 MBq (50-100 µCi). Vía oral ajustando dosis en relación al peso. Dosimetría: La dosimetría en adultos (asumiendo un 15% de captación) es: Trazador Dosis efectiva (mSv/MBq) Dosis absorbida órgano diana (mGy/MBq) I-131 6,6 210 (tiroides) Tc-99m 0,013 0,062 (intestino grueso) PRECAUCIONES Las habituales en cualquier evaluación de medicina nuclear molecular. ADQUISICIÓN Paciente: sentado o en posición supina con cuello en hiperextensión con almohada bajo los hombros. PROCESAMIENTO DE LA IMÁGENES Modificación de brillo y contraste para optimización de las imágenes. INTERPRETACIÓN - En relación con la historia y anteriores exploraciones se valorarán las imágenes y la evolución diagnóstica. - Los datos gammagráficos deben correlacionarse con la exploración física en cuanto a morfología, volumen, presencia de nódulos, adenopatías. - Describir la situación, morfología, volumen, uniformidad e intensidad de la captación, presencia o ausencia, tamaño y localización de áreas con actividad aumentada o disminuida. PRESENTACIÓN DE LA EVALUACIÓN - En una placa o papel impreso en escala continua, una imagen de la proyección anterior. Deberá constar nombre del paciente, la fecha de la exploración y el nombre de la Institución. INFORME - Mencionar el motivo de la solicitud. - Hacer constar el radiofármaco, fecha de la exploración, y proyecciones obtenidas. Se hará referencia a la posible existencia de artefactos o interferencias medicamentosas. - Se valorarán las características de los hallazgos encontrados, planteando a ser posible un diagnóstico diferencial. Se informarán conjuntamente las determinaciones analíticas si las mismas se han realizado en el Servicio. Es conveniente valorar otras técnicas de imagen disponibles. - Finalizará el informe con una conclusión no ambigua. BIBLIOGRAFÍA 1. Becker D; Procedure Guideline for Thyroid Scintigraphy. JNM 1966; 37, pag.1265-1266. 2. Datz F.L. Handbooks in Radiology. Nuclear Medicine. 1988. Year Book Medical Publishers. Inc. 3. Mettler A, y al. Essentials of Nucler Medicine Medicine Imaging (31 ed.). 1991. Sanders. 4. O´Connors M.K. y al. The Mayo Clinic Manual of Nuclear Medicine. 1996. Churchill Livingstone. 5. Tharll J.H. y al. Nuclear Medicine . The requisites. 1995.Mosby. 6. ICRP publicaciones 53 y 62. 7. EANM Paediatric Task Group. Eur j Nucl Med 1990; 17:127-129 ADVERTENCIA La Sociedad Española de Medicina Nuclear ha confeccionado este procedimiento para que sirva de guía en la elaboración de los protocolos que cada Servicio debe poseer. Debe entenderse que la forma de actuación que se recomienda no es exclusiva y por lo tanto puede que otras, razonablemente aplicadas, puedan conseguir los mismo resultados. La gran variación en medios técnicos con los que pueden estar dotados los distintos Servicios impide una mayor precisión en la descripción técnica del procedimiento. Los rápidos avances en la tecnología médica y la continua aparición de nuevos radiofármacos o indicaciones en los ya existentes pueden dejar desfasado este procedimiento, por lo que su fecha de realización, o puesta al día, debe ser tenida en cuenta. CONTENIDO DE IODO EN ALGUNOS ALIMENTOS Almejas, berberechos... 120 Ajo 94 Cigalas, langostinos, gambas... 90 Mero 52 Acelgas, judías verdes... 35 Piña 30 Huevo de gallina 20 Cebolla y cebolleta 20 Champiñones y setas 18 Ostras 18 Lenguado 17 Sardinas 16 Habas secas 14 Cacahuetes 13 Piña en almíbar 10 Sardinas en conserva 10 Leche de vaca 9 Zanahoria 9 Hígado 8,6 Atún y bonito 8 Tomate 7 Ciruelas secas 7 Caracoles 6 Chocolates 5,5 Carne magra de cerdo 5,2 Lechuga y escarola 5 Vinos de mesa 5 Yogur 3,8 Patatas 3 Limón 3 Frijol, Chícharos, Col, Coliflor, Espinacas, Zanahorias, Rábanos, Piñones, Sal de mesa, Leche y sus derivados, Alimentos con aditivos como algina o agar-agar, Fiambres y carnes envasadas, Medicamentos que contengan cubiertas de color rojo (Consulte con su médico antes de descontinuar cualquier medicamento con estas características), Chocolate, Productos derivados de la soja (salsa de soja, leche de soja o tofu). Cualquier duda: favor de comunicarse con su médico tratante. La deficiencia de yodo es la causa principal y a veces exclusiva de la endemia bociosa, siendo el bocio una adaptación del organismo a la carencia del elemento. El yodo tiene su reservorio en el suelo, es arrastrado por los ríos hacia el mar, y regresa al suelo con los vientos y las lluvias; ingresa a nuestro organismo con los alimentos. El requerimiento mínimo diario se estima en: lactantes de 1 a 12 meses 50 microgramos, niños de 2 a 6 años 90, de 7 a 12 120, desde 12 años en adelante 150 y en embarazadas y mujeres en período de lactancia 200. Los hechos que dan fundamento a señalar a la carencia de yodo como responsable del bocio endémico son: - en la mayoría de las regiones de bocio endémico se ha demostrado un aporte diario menor a 100 µg - a menor ingesta de yodo, mayor prevalencia de bocio - en la mayoría de las regiones involucradas, la corrección de la carencia conlleva la desaparición de la endemia No obstante, existen regiones endémicas sin déficit de yodo, y otras con gran deficiencia, y sin endemia; esto indica que si bien la carencia del elemento es la causa principal, en algunas regiones tendría sólo un papel permisivo, existiendo otros factores etiológicos en juego; los reconocidos hasta ahora son: - Endógenos: errores congénitos en la biosíntesis de las hormonas tiroideas; su papel es importante en el bocio esporádico. - Exógenos: actúan interfiriendo la biosíntesis hormonal tiroidea; estas sustancias son llamadas antitiroideos naturales o bociógenos, y se los encuentra en: - alimentos: tiocianatos, isotiocianatos y tioglucósidos (éste último llamado“goitrina”) presentes en vegetales del género brassica, col, cassava, nabo, coliflor, y en menor grado, espinacas, zanahorias, rábanos, cacahuetes, piñones, soja. Estas sustancias también pueden hallarse en los pastos, y pasar a la leche de vaca, siendo la causa del bocio epidémico observado en Tasmania y Finlandia. - agua de bebida: se ha observado acción antitiroidea en aguas contaminadas con E. coli y com-puestos orgánicos que contienen sulfuro; también con carbonatos y sulfatos de calcio y magnesio, flúor, piritas de hierro y cobre. - déficit nutricional y de condiciones de vida: no serían factores de importancia