NÓDULO TIROIDEO CONSENSO 2001

NÓDULO TIROIDEO CONSENSO 2001 ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL Una de las manifestaciones clínicas más frecuentes en la patología tiroidea es la presencia de un nódulo, situación que con gran frecuencia involucra a un equipo multidisciplinario de especialistas en su estudio y tratamiento, así Endocrinólogos, Patólogos, Médicos Nucleares y cirujanos en algún momento participarán en la atención de estos pacientes. Es deseo de la Asociación Mexicana de Cirugía General consensar con todos los especialistas interesados en el estudio y tratamiento de la patología tiroidea conceptos de expresión, diagnóstico y tratamiento a fin de poder hablar en un mismo idioma y definir la escuela mexicana en la patología nodular tiroidea. En general hay dos puntos de particular importancia en la evaluación de un nódulo tiroideo: su histología y su función. La secuencia de los procedimientos diagnósticos dependerá de los recursos (técnicos e intelectuales) disponibles y la preocupación primaria del médico responsable. En la mayoría de los casos, el interés principal se centra en conocer la naturaleza histológica del nódulo, es decir, si corresponde a una lesión maligna o no. El presente trabajo es el resultado de un consenso de cirujanos generales, cirujanos endocrinos, cirujanos oncólogos, cirujanos de cabeza y cuello, endocrinólogos, médicos nucleares y patólogos con el objetivo de llevar al medico de todo nivel a un estudio lógico y ordenado del nódulo tiroideo 1. DEFINICIÓN Condición clínica caracterizada por crecimiento focalizado, único o múltiple, en la glándula tiroides. 2. EPIDEMIOLOGÍA 2.1 MUNDIAL El nódulo tiroideo palpable se presenta en 4 a 7 % de la población general, pero si se busca por medio de ultrasonido será del 30% y por necropsia del 50% en la población general. Tiene una frecuencia de presentación en el sexo femenino de 94% y de 6% en el masculino, puede estar presente en todas las edades, pero con una mayor incidencia entre la 3ra y 4ta década de la vida. 2.2 NACIONAL En México durante un estudio de 100 autopsias sin patología tiroidea previamente identificada se demostró una frecuencia de % y de estos el % correspondió a cáncer. En otro estudio que incluyó 625 pacientes con presentación clínica de nódulo tiroideo, 583 fueron mujeres (93.3%), y 42 hombres (6.7%), con una relación de 13.8:1. La distribución por causa, edad y sexo se muestra en la TABLA 1. Edad CAUSA Fem Masc n = 625 % Promedio Rango Mediana Moda DE BCN 397 25 422 67.5 42.4 12 a 75 42 42 13.3 Ad. Folicular 55 4 59 9.5 39.6 19 a 71 39 29 13.5 Tiroiditis 33 1 34 5.4 36.8 17 a 54 37 42 9.9 Cáncer Papilar 85 10 95 15.2 37.8 15 a 75 35 34 14 Cáncer Folicular 10 1 11 1.8 45.7 28 a 79 39 52 17.7 Cáncer Medular 3 1 4 0.6 32.5 15 a 44 35.5 35 13.1 Tabla 1 La mujer con edad menor a 35 años y con antecedentes familiares de patología tiroidea, tienen la probabilidad epidemiológica de ser portadora de tiroiditis dentro de las posibilidades benignas y cáncer medular de tiroides dentro de las opciones etiológicas malignas. 3. CAUSAS BENIGNOS MALIGNOS Adenoma folicular Carcinoma papilar Bocio coloide nodular Carcinoma folicular Tiroiditis Carcinoma medular Hiperplasia adenomatosa Carcinoma anaplásico Linfoma Metástasis 4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La mayoría son asintomáticos, se identifica por inspección o palpación de cuello y generalmente constituye un hallazgo incidental descubierto, en orden de frecuencia, por: 1) médico. 2) familiar. 3) paciente. Puede haber manifestaciones locales relacionadas con su naturaleza y/o sistémicas. 4.1 MANIFESTACIONES LOCALES 4.1.1 SINTOMAS TIEMPO DE EVOLUCIÓN. Que se presenta generalmente con un promedio de 44 meses. (siempre dependerá del nivel cultural del paciente). DOLOR. Se presenta en el 21.7% y generalmente se debe a hemorragia y rara vez a necrosis tumoral. DISFAGIA. Se refiere a la compresión extrínseca del esófago se presenta en el 27.3% con predominio en padecimientos benignos y crecimientos hacia el tórax. DISFONÍA. Presente en el 7%, puede deberse a compresión extrínseca o infiltración maligna al nervio laríngeo recurrente. DISNEA. Se produce al tener crecimiento intra toráxico o compresión traqueal, esta presente en el 7.7%. CRECIMIENTO RÁPIDO EN ULTIMOS 6 MESES. Síntoma asociado inicialmente a cáncer se presenta por igual en patología benigna y maligna con una frecuencia de 56.3% 4.1.2 SIGNOS · CAMBIOS DERMICOS. Su frecuencia es solo del 0.3% pero cuando se presente será consecuencia de infiltración dérmica maligna. · FIJACIÓN. Se entiende por estar fijos a planos profundos, se presenta en el 15% pero puede ser por infiltración maligna extracapsular o por crecimiento importante de una neoplasia benigna. · GANGLIOS. Se refiere a la presencia de ganglios yugulares internos, en especial nivel III y IV, así como para-traqueales (nivel VI), se presentan en 4.7% (HGM) sin embargo prácticamente se pueden considerar patognomónicos de cáncer ante un nódulo tiroideo. · DELIMITACION. En el 96.3 % están bien delimitados y en el 3.7% no, sin poder precisar si es o no maligno. · HIPERSENSIBILIDAD. La presencia de dolor a la palpación esta en el 6.7% de los nódulos y representa hemorragia o datos de tiroiditis. · CONSISTENCIA. Puede ser blanda 25.3%, Renitente 37.3%, Dura 32.3% y Pétrea en el 4.7%, de esta última es consecuencia de calcificación benigna, las demás consistencias, pueden presentarse indistintamente en patología benigna o maligna. · TAMAÑO. Se presenta con un promedio de 1.1 cm (rangos de0.5 a 12 cm) se considera que nódulos de 5 a 7 cm son los que ya producen síntomas compresivos. 4.2 MANIFESTACIONES SISTÉMICAS Solo la mitad de todos los nódulos autónomos se acompañan de síntomas de hiperfunción. Característicamente se presentan en personas mayores de 50 años 4.2.1SÍNTOMAS Crisis de taquicardia. Arritmia cardiaca. Intolerancia al calor. Sudoración intensa. Pérdida de peso Insomnio Piel caliente Pérdida de pelo. Hiperactividad. Nerviosismo. Ansiedad. Diarrea. Crecimiento PROTOCOLO DE ESTUDIO 5. BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (BAAF) Todo nódulo tiroideo debe ser aspirado. La BAAF es un método diagnóstico de fácil realización, económico y accesible; su efectividad depende de la contar con una muestra adecuada para diagnóstico. 5.1 Recomendaciones para obtener una muestra adecuada en calidad y cantidad Ejecutar por lo menos 3 punciones de diferentes áreas (1) con jeringa de 20 cc y aguja hipodérmica 21 Lesión quística: vaciar el quiste, centrifugar la muestra puncionar repetidamente si hay lesión residual (1). Lesión sólida: 3 laminillas con 5 ó 6 ó más grupos de células foliculares bien preservadas, cada grupo conteniendo 10 ó más células. si es líquido se centrifuga en el laboratorio. si es sólido y hay fragmentos grandes, visibles, se recomienda elaborar bloque celular. elaborar el frotis depositando directamente el material sobre el portaobjeto y distribuirlo homogéneamente con el canto de otro portaobjetos, elaborando un espécimen en monocapa En caso de material muy hemorrágico colocar la gota del material en el centro de la laminilla y dejar que por osmosis la sangre se distribuya en las orillas con lo que se queda el material celular en el centro. elaborar cuantas laminillas sean necesarias. Al momento de puncionar se podrá determinar si es un nódulo quístico, sólido o mixto. 5.2 Resultado de la BAAF Deberá reportarse en una de las siguientes categorías: 1) Benigno: Incluye a Lesión benigna no neoplásica. (poco celular), patrón folicular no neoplásico, Bocio coloide, Bocio nodular, Bocio con degeneración quística, Nódulo hiperplásico en bocio y tiroiditis. 2) Maligno: Incluye a Carcinoma papilar, Carcinoma medular, Carcinoma, Carcinoma anaplásico, Linfomas y metastático 3) Indeterminado: Incluye a lesión folicular (algunos autores lo reportan como neoplasia o tumor folicular), patrón folicular neoplásico, Nódulo hiperplásico con células de hürtle, Neoplasias de células de hürtle y muestra suficiente en cantidad y calidad pero con características citológicas limitadas. 4) Muestra insuficiente: Muestra mala en cantidad y/o calidad. Es muy importante la comunicación del clínico y el patólogo para la toma de decisión terapéutica. 6. US CON O SIN DOPPLER Útil para efectuar punción guiada en lesiones de difícil acceso y para seguimiento de las lesiones manejadas médicamente. 7. GAMMAGRAFIA CON I-131, Tc-99m, Tc-99m-MIBI La valoración de la glándula tiroides mediante la utilización de diversos materiales radiactivos y/o moléculas marcadas con éstos (Tc -99m-O4, I-123, I-131, I-131-mIBG, Tc-99m-MIBI, Tl-201, Tc-99m-[V]DMSA, etc.) y administrados por vía endovenosa u oral, proporcionan información cuantitativa y/o cualitativa in vivo sobre la fisiología/bioquímica (valoración morfológica, funcional y metabólica) normal y anormal de dicha glándula. 7.1 La valoración con Tc-99m-O4 o con I-123 permite conocer: La morfología y la situación anatómica de la glándula. Estimar su peso en gramos. Estimar la función global. Valorar la funcionabilidad de lesiones focales o difusas (Ej. Nódulos tiroideos únicos o múltiples funcionales vs. no funcionales). 7.2 La valoración con I-131 permite conocer: Obtención de información cuantitativa con I-131 (ej. porcentaje de captación a las 5, 24 y 96-120 horas) que permite conocer el estado funcional de la glándula. Importante en caso de que el paciente con hiperfunción tiroidea y/o nódulo(s) funcional(es) vaya a ser tratado con I-131 posteriormente. Permite calcular las dosis terapéuticas de I-131. 7.3 La valoración con Tl-201 o Tc-99-MIBI permite conocer: Actividad trans-membrana y de perfusión. Actividad metabólica celular (Mitocondrial). El Tl-201 y Tc-99-MIBI penetran en las células neoplásicas en cantidad dependiente de la perfusión y actividad metabólica celular. 7.4 El resultado de la Gammagrafía deberá reportarse en una de las siguientes categorías: 7.4.1 NÓDULOS TIROIDEOS FUNCIONALES Cuando un nódulo tiroideo capta Tc-99m-O4 o I-131 con igual o mayor intensidad que el tejido tiroideo normal recibe el nombre de “relativamente normocaptante” o “relativamente hipercaptante” respectivamente (debido a que la severidad de la hipercaptación de una zona es relativa al tejido que la rodea, el término “nódulo caliente” es obsoleto). La probabilidad de neoplasia en estos casos es inferior al 0.1-0.5% . Cuando un nódulo tiroideo capta Tc-99m-O4 o I-131 con menor intensidad que el tejido tiroideo “normal” y este último se encuentra relativamente hipocaptante (o completamente inhibido) se debe a que el nódulo tiroideo produce suficientes hormonas para inhibir la producción de TSH, y posiblemente también para causar hipertiroidismo. 7.4.2 NÓDULOS TIROIDEOS NO FUNCIONALES Cuando un nódulo tiroideo no capta Tc-99m-O4 o I-131 se denomina “relativamente hipocaptante” o “no captante”, dependiendo de la severidad de la hipocaptación en comparación con la intensidad de la captación en el tejido tiroideo “normal” (debido a que la severidad de la hipocaptación de una zona es relativa al tejido que la rodea, el término “nódulo frío” es obsoleto). 80% a 90% de los nódulos tiroideos valorados con Tc-99m-O4 y/o I-131 serán relativamente hipocaptantes. del 6% al 30% serán malignos. 7.5 VALORACIÓN METABÓLICA DEL NÓDULO TIROIDEO Consiste en la valoración de los nódulos tiroideos no funcionales o relativamente hipocaptantes para identificar su causa. Se realiza con talio 201 (Tl-201) o el Tc-99m-metoxi-isobutil-isonitrilo (Tc-99-MIBI). El valor diagnóstico del Tc-99- MIBI para cáncer en el nódulo tiroideo no funcional tiene 93% de sensibilidad y 63% de especificidad. Las lesiones neoplásicas, los adenomas foliculares y las tiroiditis captan a estos compuestos por lo que el diagnóstico diferencial entre los mismos no es posible. Su mayor utilidad será ante BAAF indeterminada en un nódulo no funcional, si el Tc-99-MIBI es negativo la posibilidad de cáncer es de cero%. 8. PERFIL TIROIDEO Es útil para valorar funcionalidad de la glándula tiroidea. La gran mayoría de los nódulos tiroideos no son funcionales y por lo tanto el perfil tiroideo será normal El perfil tiroideo es la base para determinar la conducta terapéutica de las lesiones benignas. Es suficiente contar con T3 , T4 , T4 libre y TSH En caso de sospecha de Tiroitidis es recomendable solicitar además anticuerpos. DIAGNÓSTICOS QUE INCLUYEN EL NÓDULO TIROIDEO 9. NÓODULO TIROIDEO BENIGNO 9.1 FUNCIONAL Se refiere al nódulo tiroideo benigno y con gammagrama I-131 o Tc-99m que captará la mayoría del radiofármaco y una captación disminuida o nula del resto de la glándula. El 5.6% de los nódulos tiroideos son hipercaptantes al gammagrama y el 2.6% se manifestarán con hiperfunción.(6) El cuadro clínico consiste en la presencia de un nódulo tiroideo de larga evolución, en promedio de 44 meses en pacientes predominio femenino con una relación de 13.7/1 con una edad promedio de 40 años, solo el 50% de los pacientes tendrán síntomas de hiperfunción, destacándose las crisis de taquicardia y arritmia cardiaca, agregándose intolerancia al calor, sudoración intensa, perdida de peso, insomnio, piel caliente, perdida de pelo, hiperactividad, nerviosismo ansiedad, diarrea. El tamaño promedio del nódulo es de 1 a 2 cm, de crecimiento lento, sin datos de compresión ni dolor, móvil, blando, bien delimitado y que asciende y desciende con la deglución, generalmente indoloro a la palpación y de superficie regular, si el tamaño es mayor a 3 cm la posibilidad de hipertiroidismo incrementa. El perfil tiroideo reportará desde un hipertiroidismo subclínico que consiste en cifras de T3 y T4 normales con una TSH baja a niveles elevados de T3 y T4 y TSH indetectable característico de un franco hipertiroidismo, esta variación dependerá de la intensidad de producción hormonal. Si se realizara Tc-99-MIBI también captaria intensamente el nódulo. La BAAF generalmente reportará dentro de la categoría de indeterminado. La causa de nódulo en este grupo será adenomas. La posibilidad de cáncer en este grupo es de menos del 0.5% 9.2 NO FUNCIONAL Es el nódulo más frecuente, se trata de un nódulo hipocaptante al gammagrama con I 131 o Tc-99m y Tc-99-MIBI. Con perfil tiroideo eutiroideo, presenta todos los síntomas locales mencionados en mayor o menor proporción, con relación a su tamaño y posible compresión a estructuras adyacentes. No tiene síntomas sistémicos. La BAAF se reportará dentro de la categoría de benigno. Las causas de este son Bocio coloide y tiroiditis. 10. NÓDULO TIROIDEO MALIGNO 10.1 CÁNCER CONFIRMADO Existen varios datos clínicos que deben considerarse para sospechar malignidad en un nódulo tiroideo, no todos están presentes en un caso particular. Edad: En niños y en individuos mayores de 60 años el riesgo aumenta dos a cuatro veces. Sexo: En el hombre el riesgo es de dos a tres veces mayor. Exposición previa a radiación ionizante: el riesgo aumenta siete a ocho veces. Que la consistencia del nódulo sea dura y el contorno irregular. Que el nódulo esté fijo a estructuras adyacentes, cause diseña, disfagia o disfonía. Que tenga un crecimiento rápido en un periodo breve. La presencia de adenomegalias en cuello o huecos supraclaviculares. La detección de metástasis pulmonares u óseas. El aumento de calcitonina en sangre o la asociación con neoplasia endocrina tipo 2. Que sea un nódulo no funcionante y sólido. Algunos de éstos datos clínicos también están presentes en lesiones tiroideas benignas, por lo que si bien su presencia orienta hacia la posibilidad de una neoplasia maligna, su uso racional como indicadores a favor de una neoplasia maligna en combinación con una biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) permitirán definir la conducta terapéutica que se seguirá. Se debe recalcar que en nuestro medio antecedentes de radiación e historia familiar de cáncer es poco frecuente, por otra parte la mayoría de los canceres tiroideos se presentan en mujeres entre 30 y 40 años de edad. El nódulo tiroideo con cáncer se caracterizará por tener un nódulo con las características clínicas ya descritas, con un gammagrama de I-131 o Tc-99m en el que el nódulo no capta el trazador y el resto de la glándula si capta, si se realiza Tc-99-MIBI este mostrará una captación importante del trazador por el nódulo y en menor proporción por el resto de la glándula. La BAAF se reportará dentro de la categoría de maligno. La causa de nódulo en este grupo es: cáncer papilar, cáncer folicular, cáncer medular, cáncer anaplásico, linfoma y metástasis. El perfil tiroideo estará dentro de parámetros normales. Siempre que se tenga una BAAF positiva a malignidad, se debe solicitar calcitonina sérica ante la posibilidad de cáncer medular. 10.2 SOSPECHA DE CÁNCER Se caracteriza por ser un nódulo no funcional ( hipocaptante a Tc-99m o I-131) con perfil tiroideo dentro de parámetros normales, con una BAAF que reportará Indeterminado, implicando que no puede definir, en una muestra adecuada en cantidad y calidad, el total de criterios citológicos para un diagnóstico de malignidad (sospechoso). A fin de definir el diagnóstico se debe realizar Tc-99-MIBI si este es negativo, el paciente con seguridad puede pasar al grupo de “nódulo benigno no funcional”. De no contar con este recurso debe realizarse cirugía diagnóstica.